目前80%的高风险烟草制品使用者生活在“全球南方”，即低收入和中等收入国家（LMIC）的地缘政治俱乐部，不仅包括斐济等南半球国家，还包括中国、印度、俄罗斯和不丹等在地理上稳固地位于北半球的国家，以及横跨这两个领域的国家， 比如乌干达。
一个没有吸烟和无烟形式的危险烟草制品的世界，如香烟、bidis、gutkha、mishri、zarda 和 toombak 可以防止本世纪 10 亿人过早死亡。这有可能减少国家内部和国家之间的社会、经济和健康不平等，从而实现许多联合国可持续发展目标，并向世界卫生组织“人人享有健康”的雄心迈进。烟草制品制造商以及提供戒烟产品和服务的企业是否在这方面发挥作用？
Sudhanshu Patwardhan是一名医生、尼古丁专家和健康科技企业家。彼得·沃斯特（Pieter Vorster）是Idwala Research的董事总经理，该公司是一家旨在加速全球烟草转型和减少危害的咨询公司。两者都植根于全球南方，其动机是减少烟草危害的目标，如全球北方所见。下面，他们在自由对话中讨论了与全球健康公平相关的挑战和机遇，交替扮演采访者、受访者、专家和魔鬼代言人的角色。
背景
2023 年 6 月，在华沙举行的全球尼古丁论坛上，Sudhanshu Patwardhan 召集并主持了一场由代表不同利益攸关方群体（烟草控制、行业和管理咨询）的国际专家参加的研讨会。本次会议的题目是“烟草业转型——它真的触及了中低收入国家吗？小组和观众，包括彼得·沃斯特（Pieter Vorster），在公共卫生、消费者权益保护、监管事务、尼古丁供应链和资本市场方面带来了深厚而广泛的专业知识。随着本届会议一周年的临近，现在应该讨论自会议以来发生的事态发展，以及今后需要做些什么来实现一个没有高风险烟草制品的世界。
Pieter Vorster：Sud，让我们先总结一下这次会议，然后再讨论自那以后发生的事情和接下来会发生什么。因此，在研讨会上，您提到了生态系统中一系列利益相关者的角色：监管机构、行业、消费者和医疗保健专业人员，仅举几例。全球南方有哪些监管挑战对戒烟和预防开始吸烟产生重大影响？
Sudhanshu Patwardhan：Pieter、有烟和无烟形式的高风险烟草制品是全球非传染性疾病（NCD）的主要原因，在全球南方也越来越多。然而，在烟草控制方面，全球南方存在严重的监管能力差距。这些国家中的大多数仍在制定与当地相关的制度和政策，以最好地满足其人民对更健康、更幸福和更长寿的需求。所有这些国家都在经历流行病学的戏剧性转变——非传染性疾病超过传染病，成为疾病和死亡的主要原因。这些国家大多是世界卫生组织《烟草控制框架公约》的签署国，但《烟草控制框架公约》条款的实施仍然非常有选择性。例如，最强调的是税收（一种减少需求和增加国库收入的行之有效的工具）、广告限制以及提高公众意识和防止启动的运动。尽管这产生了影响，但进展缓慢。尽管《烟草控制框架公约》第1（d）条明确规定了减少危害原则是烟草控制的一个组成部分，但世界卫生组织在很大程度上忽视了这一原则，因为其烟草政策指南倾向于对更安全的尼古丁替代品采取禁止主义方法，并且全球南方的许多国家正在采用这一原则，这些国家希望世界卫生组织在卫生政策方面发挥领导作用。
Vorster：请解释一下这也是一个监管问题。
Patwardhan：这是在我们的研讨会上提出的。烟草业正在以惊人的速度向“低风险产品”进行创新，赶上行业外的产品创新（例如电子烟）或推出他们通过多年研发开发的产品（例如尼古丁袋和加热但未燃烧的烟草产品）。他们推出这些产品的能力受到全球许多国家/地区当地禁令的阻碍。如果监管足够严格，并且只向当前的烟草使用者销售，这些产品有可能大大减少与烟草有关的危害。来自英国、日本和瑞典的证据就是一个很好的例子。
在一个相互关联的问题上，全球南方几乎没有建立任何戒烟能力。那里的大多数制药行业或健康技术企业家同样对戒烟创新和巨大的公共卫生机会不感兴趣。他们没有认识到服务于“金字塔底部”的财务红利。因此，实际上，全球南方有近10亿人（目前的烟草使用者）在戒烟的尝试中独自挣扎，而且大多数人都失败了。
因此，在烟草控制中“减少需求”的一个重要方面，即能够获得有吸引力的尼古丁替代产品，这些产品可以使当前的成年烟草使用者能够并维持戒烟，因此在南半球的大多数国家都无法获得。
沃斯特：因此，许多国家对更新的“更安全”尼古丁替代品的禁令正在造成一种奇怪的情况：从法律上讲，高风险的烟草形式仍然随处可见，而低风险产品则没有？人们会认为，支持减少烟草危害原则的科学是普遍的。如果英国政策制定者清楚地理解了这一点，并载入了美国食品和药物管理局的“改良风险烟草制品”授权，为什么它不被全球南方接受？
Patwardhan：重要的是要记住，健全的政策制定和法规不能简单地从全球北方复制粘贴。是的，全球的良好做法是可以调整的，但当地科学是无可替代的，以确保相关性和可持续性。本地研究能力不仅有助于建立科学证据基础，还有助于社会客观地解释它。目前，全球南方大部分地区都缺少这一点。一个明显的例子是我最近参加了在爱丁堡举行的尼古丁和烟草研究协会两年一度的全球会议。据我估计，在1000多名与会代表中，只有不到5%的与会者在南半球从事戒烟和减少危害的工作。这些会议主要在欧洲和美国举行，这一事实也表明了资金和研究方面的系统性偏见，所有这些都偏向于富裕的西方国家。即使是传统的戒烟疗法，在全球南方也很难研究和获得。
Vorster：你是说尼古丁替代疗法产品（NRT）吗？
Patwardhan：是的，这是一个很好的例子。NRT被列入世界卫生组织用于治疗烟草依赖的示范基本药物清单。它们还进入了成员国的国家基本药物清单。但实际情况却大不相同，而且相当令人沮丧。在南半球大部分地区，关于使用NRT治疗烟草依赖的当地研究数据很少或根本没有。NRT口香糖、贴片和锭剂比它们在戒烟尝试期间要更换的烟草产品贵得多。它们要么在有限的销售点提供，要么根本没有，医疗保健从业者没有能力建议患者使用这些产品。
Vorster：您经常谈论医疗保健专业人员对尼古丁的误解，您在2013年领导了关于该主题的第一项已发表的研究。最近，无烟世界基金会资助的SERMO对来自11个国家的15,000多名医生进行的研究也表明，在接受采访的人中，超过70%的人（错误地）认为烟草制品中的尼古丁会导致癌症。这对戒烟有什么影响？
Patwardhan：根据多年来与全球众多一线临床医生互动的个人经验，我可以看到尼古丁的误解如何影响他们对烟草使用者的建议。烟熏烟草和大多数无烟烟草制品是有害的，因为有多种化学物质，包括致癌物质，这些化学物质要么在燃烧过程中产生，要么在制造过程中添加。尼古丁不是致癌物;然而，它肯定是烟草制品中引起依赖的化学物质！对尼古丁与癌症的误解可能是临床医生犹豫不决的原因，他们不愿意在足够长的时间内推荐适当的NRT治疗，以及行为咨询。对尼古丁的渴望和戒断症状可能持续数周至数月。如果足够长的时间不支持足够剂量的清洁尼古丁（例如NRT）的戒烟尝试，很可能导致戒烟尝试失败或复发。英国等国家在烟草控制方面拥有强大的监管专业知识和尼古丁科学方面的专业知识，因此已经接受了NRT的烟草危害减少适应症，即认为吸烟者在必要时服用NRT更安全，可以完全戒烟并防止复发。
沃斯特：你明确了监管机构在戒烟中的作用。这个行业呢？
Patwardhan：这个行业不是铁板一块。这不仅仅是我们在这里谈论的烟草业。尼古丁供应链从未如此令人兴奋！世界上很大一部分医药级尼古丁来自印度从烟草中提取尼古丁的公司。其中许多公司还满足电子烟和尼古丁袋对尼古丁日益增长的需求。然后是按照制药标准制造的合成尼古丁，也准备破坏供应链，并可能释放数千公顷的耕地来解决粮食安全问题。一些大型跨国烟草公司已经投资了获得医疗许可的NRT，例如BAT和Philip Morris International，模糊了烟草和NRT公司之间的界限，有可能扩大现有烟草使用者戒烟尝试的选择。然而，鉴于烟草业的历史，烟草业在医疗保健专业人员中进行戒烟培训的任何努力都会受到怀疑，并可能引起公共卫生人员的反应。为了公共卫生的利益，独立组织在这方面发挥带头作用的作用和未满足的需求。烟草公司可以更好地集中资源在全球南方开展与当地相关的戒烟和减少危害研究。这可能会更好地为主要利益相关者的监管和减少伤害原则的理解提供信息。
现在，这就是我要问你问题的地方！鉴于您在烟草业转型过程中的深厚专业知识，您如何看待烟草公司在全球南方背景下的创新和推出？
沃斯特：尽管已经进行了有价值的尝试来衡量整体行业转型，特别是烟草转型指数，但尚未进行独立研究来跟踪全球南方的转型进展。
话虽如此，这里出现了令人鼓舞的趋势，尽管是新生的。在低风险烟草制品（RRP）推出的早期，跨国烟草公司专注于美国、日本、韩国和欧洲等国家。最近，像BAT这样的公司在肯尼亚、巴基斯坦和南非推出了尼古丁袋，在菲律宾、巴基斯坦和南非推出了PMI。此外，PMI在相当多的全球南方市场销售加热烟草产品，包括印度尼西亚的部分城市，而BAT在电子烟产品方面有很大的地理足迹。
除了在这些国家中很大一部分国家禁止销售RRP的监管措施外，减少危害的最重要障碍之一是这些产品相对于卷烟的成本，这是卷烟价格和消费税低以及RRP生产成本相对较高的结果。例如，每罐120巴基斯坦卢比（0.43美元），BAT和PMI在巴基斯坦销售尼古丁袋以与低端卷烟价格竞争，低于目前每罐约0.50至0.60美元的生产成本。RRP要想在全球南方取得有意义的进展，就必须大幅降低成本，并大幅减少当地所有形式的高风险烟草制品的价格差异。在此背景下，BAT（其次是PMI）选择在巴基斯坦引入尼古丁袋具有重要意义，巴基斯坦是世界上无烟烟草使用发生率第二高的国家。
Patwardhan：大型国有烟草公司从何而来？
沃斯特：除了上市的跨国烟草公司之外，转型情况明显不同。可悲的是，这里也是世界上大多数有害烟草制品消费者的居住地。
在国家垄断企业控制烟草业的情况下，存在着明显的利益冲突可能性，但这些潜在冲突远远超出了烟草公司通过烟草制品税收获得的国有制。对于严重依赖烟草税收的国家来说，世界卫生组织对尼古丁消费品的禁止主义立场有助于证明禁止风险较低的烟草和尼古丁形式是合理的。
在中国，政府从烟草税中获得的烟草税约占政府最终消费支出的10%，此外还从其拥有中国烟草总公司（CNTC）中获得可观的收入。2022 年，蓬勃发展的中国独立电子烟行业被纳入国家烟草专卖局的管辖范围，导致其因重大监管限制而濒临崩溃，这也许并不奇怪。
印尼是仅次于中国的世界第二大卷烟市场，虽然烟草业是私有的，但政府从烟草税中获得的政府最终消费支出的13%左右。建议零售价在印度尼西亚并未被禁止，但由于平均卷烟价格约为每包1.50美元，因此它们没有竞争力，可能只会吸引高端消费者。
Patwardhan：从表面上看，全球南方的烟草使用者面临困难：对更安全的尼古丁产品的下意识监管，本地烟草公司与跨国烟草公司的地盘之争，医疗保健专业人员对尼古丁的误解，以及缺乏当地在烟草控制和减少危害方面的科学研究。在烟草控制和减少危害方面开展高质量、独立的研究，可以进行同行评审，并用于为监管和临床决策提供信息，可以改善这种情况。
Vorster：此外，尽管烟草转型指数等举措评估了烟草行业的整体转变，但在专注于监测全球南方转型进展的独立研究中仍然存在相当大的差距。
Patwardhan：同意。迫切需要行业转型，不仅在产品方面，而且在组织对全球南方的公共卫生、研究和社会责任的态度方面。我很清楚，该行业必须将公共卫生成果与商业利益放在首位。在我们的小组讨论中提到，公司与社区透明地接触以营造有利于减少伤害的环境是多么重要。这包括对当地社区进行投资，按照全球标准开展地方研究，负责任地支持教育活动，准确告知成年消费者烟草消费的风险以及当地可用的戒烟循证辅助工具。
结论
消除烟草制品的危害是一项崇高的社会、公共卫生、经济和政治目标。它也需要成为一个全球目标。在监管良好的环境中，只有较富裕的“全球北方”国家的成年烟草消费者才能获得和负担得起更安全的尼古丁戒烟替代品的快速创新步伐，这有可能加剧已经强加给全球南方当前烟草使用者的不平等。这些行业——不仅是烟草，还有制药以及新的颠覆性数字和健康科技公司，通过在南半球进行创新，可以在商业上获得很多好处。目前有近10亿成年烟草消费者在等待！
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